Le Ministre de la Santé, de l’Hygiène Publique et de la Couverture Maladie Universelle a été saisi par le service de veille du Ministère d’un cas de décès d’une parturiente survenu au CHR de Daloa le 19 Aout 2022.
Aussitôt informé, le Ministre a dépêché une mission conduite par l’Inspecteur Général de la Santé à Daloa à l’effet de
- manifester la proximité et la solidarité du Gouvernement à la famille éplorée
- procéder à une investigation afin de faire la lumière sur les circonstances de survenue de ce décès et situer les responsabilités.
Les faits
Les rapports des autorités du Haut Sassandra et des agents en service le jour de la survenue de l’évènement malheureux et les éléments préliminaires de l’enquête de l’Inspection Générale révèlent les faits suivants :
1. Dame YAO Aya Solange, 37 ans institutrice de son état, G4P3 a été admise le 18 août 2022 à 22h39 minutes à la maternité du CHR de Daloa pour contractions utérines sur grossesse à terme.
2. Elle présentait selon les sages-femmes de garde une hauteur utérine excessive avec un antécédant de césarienne en 2018.
3. Une échographie réalisée le 10 août 2022 donnait un poids fœtal de 3700 grammes.
4. Les Sages-femmes ont immédiatement appelé Docteur DOUA Jonas, gynécologue-obstétricien de garde qui, après examen, a confirmé le diagnostic de hauteur utérine excessive (HU=40 cm) chez une parturiente en début de phase active du travail et porteuse d’un utérus cicatriciel.
5. Le médecin a décidé comme conduite à tenir de laisser évoluer le travail malgré le diagnostic de hauteur utérine excessive sur un utérus cicatriciel.
6. Les sages-femmes ont procédé sur instructions du médecin-gynécologue de garde à la surveillance du travail à l’aide d’un partogramme jusqu’à 05 heures.
Face à l’évolution du travail avec un tableau de dyspnée et une instabilité hémodynamique, les tentatives des Sages femmes de joindre le médecin gynécologue de garde sont restées vaines.
Une d’entre elle est allée frapper à la porte de la salle de garde des médecins qui était hermétiquement fermée sans aucune réponse.
7. A 06h34 minutes est survenu malheureusement le décès.
Analyse et conclusion
Les éléments en possession du ministre en charge de la santé permettent de faire l’analyse suivante :
1. Une hauteur utérine excessive sur un utérus cicatriciel est une indication absolue de césarienne.
2. Le médecin-gynécologue de garde qui a pourtant bel et bien posé le diagnostic de hauteur utérine excessive sur un utérus cicatriciel, en ne posant pas l’indication d’une césarienne malgré la suggestion insistante des Sages-femmes, a commis une faute professionnelle.
3. Le médecin gynécologue qui a, en outre déserté l’hôpital, n’a pas respecté le programme de garde qui l’obligeait à passer la nuit au CHR.
4. Au total, il s’agit d’un décès maternel évitable de trop après les cas récents notamment celui le plus récent de Bingerville.
Mesures prises
Le Ministre de la santé, de l’Hygiène Publique et de la Couverture Maladie Universelle tient à présenter au nom du Gouvernement ses condoléances à la famille éplorée.
Au regard de la volonté du Président de la République SEM Alassane OUATTARA de mettre au cœur de sa politique sociale la Santé de ses compatriotes, volonté qui se traduit par d’importants investissements dans ce secteur, le Ministre Pierre DIMBA, face à la récurrence et à la gravité de la situation marquée par la survenue de ce décès maternel évitable, décide les mesures suivantes :
1. Suspension immédiate du Dr DOUA Jonas de ses activités professionnelles ;
2. Instruction est donnée au DRH du MSHPCMU à l’effet de prendre toutes les mesures pour traduire Dr DOUA Jonas en conseil de Discipline ;
3. Saisine du Conseil National de l’Ordre des Médecin en vue de l’instruction du dossier ;
4. Saisine de la Société de Gynéco-Obstétrique de la côte d’ivoire (SOGOCI) à l’effet de procéder à la sensibilisation de ses membres à l’amélioration de leur comportement et à la prise de conscience de leur responsabilité ;
5. Approfondissement de l’enquête pour situer les responsabilités administratives et prendre des mesures correctives qui s’imposeraient ;
6. Prise d’une circulaire instituant des administrateurs de garde dans tous les hôpitaux de référence du pays en vue de s’assurer de la présence effective des agents et le respect des gardes médicalisées.
Mesdames et Messieurs
Je profite de l’opportunité de cette conférence de presse pour appeler encore une fois l’ensemble des personnels de santé à plus de responsabilité, plus de professionnalisme et au respect scrupuleux de la vie humaine.
Les efforts du gouvernement pour le renforcement des plateaux techniques et l’amélioration des conditions de travail et de vie des agents de santé ne peuvent s’accommoder avec des comportements déviants et doivent amener ces derniers à plus de conscience professionnelle et au respect des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de leur profession.
J’appelle par ailleurs l’attention des Directeurs Régionaux et Départementaux qui doivent jouer pleinement leur rôle de superviseurs et de garants de bonne pratique à l’hôpital.
Désormais, la survenue de ces décès évitables dans leurs régions et districts par la faute de leurs collaborateurs engagera aussi leur responsabilité.
Je vous remercie
Le Directeur de Cabinet, DR Aka Charles KOFFI